Ulykkesdefinitionen i fokus i tre nye klagesager om fødselsskader

Kendelserne kommer ikke længe efter, at Finanstilsynet i sommeren 2021 fandt, at 14 forsikringsselskaber havde handlet i strid med forsikringsligebehandlingsloven ved at undtage forsikringsdækning i forbindelse med graviditet. Vi kigger i anledning heraf nærmere på ulykkesdefinitionen og Ankenævnet for Forsikrings kendelser nedenfor.

Finanstilsynets undersøgelse

Tilbage i oktober 2020 indledte Finanstilsynet en undersøgelse af en række forsikringsselskabers mulige brud på reglerne i lov om ligebehandling af mænd og kvinder i forbindelse med forsikring, pension og lignende finansielle ydelser (”forsikringsligebehandlingsloven”).

Undersøgelsen mundede ud i, at 14 forsikringsselskaber blev politianmeldt for at have forsikringsvilkår, der undtog dækning i forbindelse med graviditet.

Finanstilsynet fandt, at forsikringsvilkårene, der var særligt forekomne i produkter som sundhedsforsikring, ulykkesforsikring og rejseforsikring, var i strid med forsikringsligebehandlingsloven, idet de medførte en dårligere behandling af gravide sammenlignet med andre forsikringskunder af samme produkt.

Finanstilsynet pegede blandt andet på, at der vil være tale om forskelsbehandling, dersom et forsikringsselskab undlader at antage en kunde alene med henvisning til graviditetsrelaterede forhold.

Praksis fra Ligebehandlingsnævnet

Den 3. februar 2022 afsagde Ligebehandlingsnævnet en afgørelse, der omhandlede, hvorvidt et forsikringsselskabs afvisning af dækning af en kvindes skade på halebenet i forbindelse med en fødsel, var i strid med reglerne om ligebehandling.

Forsikringsselskabet havde til støtte for sin afvisning gjort gældende, at selskabet i forbindelse med skader opstået under en fødsel, foretog en konkret vurdering af, hvad der kunne omfattes af en sædvanlig fødsel, og hvad der måtte betragtes som en egentlig skade sket i forbindelse med en fødsel. Vurderede forsikringsselskabet herefter, at skaden var opstået som en del af en sædvanlig fødsel, ville den ikke være dækket af forsikringen.

Ligebehandlingsnævnet udtalte, at kvinden ved afslaget var blevet udsat for ringere behandling på grund af sit køn, idet forsikringsselskabet havde begrundet sit afslag i, at skaden på kvindes haleben var opstået under en normal fødsel, og at fødselsskader ikke var et ulykkestilfælde. Forsikringsselskabets praksis var derfor udtryk for direkte forskelsbehandling på grund af køn.

Det følger af både finanstilsynets undersøgelse og ligebehandlingsnævnets praksis, at forsikringsselskaber generelt er afskåret fra at afslå dækning som følge af, at der er tale om graviditetsrelaterede skader. Derudover må forsikringsselskaberne ikke foretage egen vurdering af, hvorvidt der er tale om en ”sædvanlig” fødsel eller ej.

Som følge af Ligebehandlingsnævnets afgørelse valgte flere forsikringsselskaber at genoptage en række sager, hvor der først var meddelt afslag på dækning. Ligebehandlingsnævnets afgørelse tog dog ikke stilling til, hvorvidt den konkrete skade var sket i forbindelse med en ulykke i overensstemmelse med betingelserne i ulykkesdefinitionen. Ulykkesdefinitionens momenter gennemgås overordnet nedenfor.

Ulykkesdefinitionen

Det er almindeligvis forsikrede/den sikrede, der har bevisbyrden for, at der foreligger en forsikringsbegivenhed, dvs. i relation til ulykkesforsikringen, at der er sket et ulykkestilfælde. Begrebet ’ulykkestilfælde’ er dog i forsikringsretlig kontekst hverken defineret i loven eller dens forarbejder.

Efter 2001 er ulykker hovedsageligt blevet defineret i forsikringsselskabernes vilkår som en ”pludselig hændelse, der forårsager en personskade”.

Den ”nye” ulykkesdefinition fra 2001 havde blandt andet til formål at forenkle forsikringsselskabernes vurdering, set i forhold til den tidligere ulykkesdefinition, hvorved der ved et ulykkestilfælde forstås ”en tilfældig af den forsikredes vilje uafhængig pludselig udefra kommende indvirkning på legemet, som har en påviselig beskadigelse af dette til følge”.

Det er efter både den tidligere og nye ulykkesdefinition en betingelse, at ”hændelsen” eller ”indvirkningen” er sket pludseligt. Der kan derfor ved forståelsen af betingelsen findes fortolkningsbidrag i både nyere og ældre litteratur og praksis.

Ved vurderingen af, om betingelsen er opfyldt, bliver der lagt afgørende vægt på selve tidsintervallet. Der må dog i alle tilfælde foretages en konkret vurdering. Det er i litteraturen antaget, at det ikke alene er initialpåvirkningen, der skal være sket pludseligt, men også den umiddelbare skade eller initialskaden, skal vise sig i løbet af kort tid. Helt præcist hvor lang tid, der må gå mellem indvirkningen og skaden afhænger af en konkret vurdering.

Det kan derfor i visse sager være vanskeligt at vurdere, hvorvidt skaden er opstået ved en sådan tilstrækkelig pludselig hændelse, at den er dækket under ulykkesforsikringen. Dette gælder blandt andet for skader, der er opstået i forbindelse med fødslen, som på alle måder kan variere i tid og kompleksitet.

Derudover skal skaden efter den ”nye” ulykkesdefinition være sket som følge af en ”hændelse”. Det er anført i den forsikringsretlige litteratur, at ulykkesdefinitionen herved er udvidet i forhold til den ældre ulykkesdefinition. I afgørelsen U.2018.7 fandt Højesteret, at den ”nye” ulykkesdefinition skal fortolkes bredt, idet det hverken er en betingelse, at årsagen til ulykken er udefrakommende eller, at den er opstået i forbindelse med noget usædvanligt, uventet eller tilfældigt. Højesteret udtalte desuden, at den uklarhed som forsikringspolicernes beskrivelse af ulykkesbegrebet kan give anledning til, må komme selskaberne til skade.

Forsikringsankenævnets kendelser

I tre nyere kendelser fra Forsikringsankenævnet skulle nævnet tage stilling til, hvorvidt skader, der var opstået i forbindelse med tre fødsler, kunne karakteriseres som en ulykke. I alle tre sager dækkede forsikringsselskaberne ulykker efter den ”nye” ulykkesdefinition.

Forsikringsselskabet havde i sagerne afvist dækning med henvisning til, at en fødsel ikke er et ulykkestilfælde, idet en fødsel derimod er en naturlig og uundgåelig konsekvens af en gennemført graviditet. Forsikringsselskabet henviste desuden til, at afslaget på dækning var givet på baggrund af en realitetsvurdering af sagen samt medlemmets gener, og at der derfor ikke var tale om forskelsbehandling på baggrund af køn.

Forsikringsankenævnet udtalte i alle sager, at vurderingen af, hvorvidt der er sket en ”pludselig hændelse” er uafhængig af den tilskadekommendes køn, og at der, i overensstemmelse med Ligebehandlingsnævnets praksis, ikke i nogen af sagerne var grundlag for at antage, at selskabet sondrede mellem sædvanlige og usædvanlige fødsler.

Det skulle derfor vurderes, hvorvidt klagerne i de tre sager havde været udsat for en pludselig hændelse i overensstemmelse med grundbetingelsen i ulykkesdefinition som gennemgået ovenfor.

Sag nr. 97804 omhandlede en kvinde, der havde klaget over sit forsikringsselskabs afslag på dækning af hendes skade på halebenet i forbindelse med fødslen. Kvinden oplyste, at hendes pressefase havde varet under 20 minutter, hvorefter hendes haleben var blevet udsat for et stort tryk.

Forsikringsankenævnet fandt med henvisning til sagens akter, at kvindens haleben under fødslen var blevet udsat for et sådan pludseligt, stort og relativt kortvarigt tryk, at hun under fødslen var blevet udsat for en ulykke. Forsikringsnævnet lagde ved afgørelsen vægt på, at en fødsel er egnet til at forårsage personskade, og at fødslen adskiller sig fra en dagligdagshændelse. Forsikringsankenævnets mindretal kom dog til det modsatte resultat.

I sag nr. 98037 skulle Forsikringsankenævnet vurdere, hvorvidt en kvindes skade i form af en grad 3B bristning frem til endetarmens eksterne lukkemuskel og efterfølgende skade i bækkenbunden, var sket ved en pludselig hændelse.

Forsikringsankenævnet fandt enstemmigt, at kvinden under selve forløsning af barnets hoved var blevet udsat for en pludselig, kraftig og relativ kortvarig påvirkning således, at kvinden havde været udsat for en ulykke.

I sag nr. 97976 havde en kvinde klaget over sit forsikringsselskabs afslag på dækning af hendes skade i form af nedsunken blære og tarm. Kvinden udtalte blandt andet, at skaden skyldes pressefasens lange forløb, og at barnets hoved havde stået forkert i en stor del af pressefasen.

Forsikringsankenævnet fandt det i modsætning til de ovenfor nævnte afgørelser ikke bevist, at kvinden under fødslen havde været udsat for en pludselig hændelse, der var årsag til kvindens skade. Forsikringsselskabet kunne derfor ikke bebrejdes at have afvist dækning.

Bech-Bruun kommenterer

Forsikringsankenævnets afgørelser viser, at forsikringsselskaberne er forpligtede til i hvert enkelt tilfælde at vurdere, hvorvidt den pågældende skade konkret opfylder ulykkesdefinitionen, og at det også gælder, hvor skaden er opstået i forbindelsen med en fødsel. Det er ikke tilstrækkeligt, at der er sket en skade i forbindelse med fødslen. Det er heller ikke afgørende, om fødslen har været sædvanlig eller usædvanlig.

Ulykkesdefinitionen vil altovervejende indebære et krav om, at skaden er opstået i forbindelse med en pludselig hændelse eller indvirkning. Det er som nævnt ovenfor almindeligvis den forsikrede/sikrede, som bærer bevisbyrden for, at der er sket en ulykke.

Selvom tidsintervallet spiller en afgørende rolle i vurderingen af, hvorvidt betingelsen om pludselighed er opfyldt, er der hverken i praksis eller litteraturen opstillet nærmere retningslinjer for, hvor lang tid selve hændelsen – initialpåvirkningen – må vare.

Forsikringsselskaberne vil fremadrettet være forpligtede til at foretage en vanskelig (bevis)vurdering af, hvorvidt ulykkesdefinitionen konkret er opfyldt, eller dækning må afvises. Vi må forvente, at forsikringsselskaberne, i samarbejde med lægekonsulenter, vil søge at opstille retningslinjer eller typescenarier for, hvornår en fødselsskade kan anses for at være pludselig til støtte for selskabernes konkrete vurdering.

Efter Forsikringsankenævnets afgørelser har flere forsikringsselskaber valgt at udbetale erstatning til kvinderne. Forsikringsselskaberne har dermed valgt at følge forsikringsankenævnets praksis.